6 курс / Кардиология / Практическая_электрокардиография_Марриотта_Galen_S_W_,_David_G_S

Рисунок 13.12. Стрелки указывают на амплитуду зубцов R в отведении II и V4 до (А) и после лечения (В).

1.Низкий вольтаж всех зубцов.

2.Отрицательные зубцы T без отклонения сегмента ST во многих или во всех отведениях.

3.Синусовая брадикардия.

Также могут произойти удлинениеQT и задержка АВ-проводимости или внутрижелудочковой проводимости. Эти изменения могут будут связаны с отложением в миокарде желатиновой соединительной ткани, типичной для микседемы, уменьшением симпатической нервной активности и/или со снижением действия на миокард уменьшенного уровня тироксина.19

Гипертиреоз

Диагноз гипертиреоза должен подозреваться, когда увеличиваются амплитуды всех зубцов ЭКГ.20 Это моделирует увеличение правого предсердия и левого желудочка (см. Главу 5). Сердечный ритм ускоряется из-за увеличения уровня тироксина. Сердечный ритм может отражать ускорение формирования синусовых импульсов(синусовая тахикардия) или аномальную предсердную тахиаритмию, например фибрилляцию предсердий(см. Главу 17). Хотя интервал QT уменьшается при увеличении сердечного ритма, корригированный интервал QT (QTc) может быть удлинен.21

Гипотермия

Гипотермия определяется при снижении ректальной температуры<36°С или <97°F. При этих низких температурах развиваются характерные изменения ЭКГ. Все интервалы ЭКГ (включая RR, PR, QRS и QT) могут удлиняться. Характерно появление зубца Осборна, как отклонения в точке J в том же самом направлении, как и комплексQRS.22 Рисунок 13.13 иллюстрирует эти изменения у пожилого мужчины, переохладившегося до температуры тела

32,8°С или 91°F. Высота зубцов Осборна прямо пропорциональна степени гипотермии.

Рисунок 13.13. Стрелки – зубцы Осборна.

Ожирение

При ожирении наблюдаются следующие изменения:

1.Смещение сердца из-за подъёма диафрагмы.

2.Увеличение рабочей нагрузки сердца.

3.Увеличение расстояния между сердцем и регистрирующими электродами.

В исследовании > 1000 тучных лиц, ЧСС, интервал PR, интервал QRS, вольтаж QRS и интервал QTc показали увеличение с увеличением веса.23 Ось QRS также имела тенденцию к отклонению влево. Интересно, что только у 4% этого населения был низкий вольтажQRS. Одно исследование сообщило об увеличении уровня ложно-положительных критериев нижнего инфаркта миокарда и в тучных лиц, и у женщин в заключительном триместре беременности (по-видимому, из-за подъёма диафрагмы).24

ЭЛЕКТРОЛИТНЫЕ ОТКЛОНЕНИЯ

И аномально низкий (гипо-), и высокий (гипер-) уровни сывороточного калия или кальция могут сопровождаться заметными отклонения зубцов ЭКГ. Действительно, типичные изменения ЭКГ могут представить первые клинические доказательства присутствия этих состояний.

Калий

Термин гипокалиемия и гиперкалиемия обычно используются при изменении уровня сывороточного калия. Поскольку отклонения при любом из этих состояний могут быть опасны для жизни, очень важно понимание изменений ЭКГ, которые они вызывают.

Гипокалиемия

25

У гипокалиемии может быть много причин, которые часто встречается в сочетании с другими электролитными нарушениями(например, гипомагниемией), и особенно опасны в присутствии дигиталисной терапии. Типичные признаки гипокалиемии могут появиться, когда сывороточный калий находится в пределах нормы, а с другой стороны, ЭКГ может быть нормальной

при увеличении уровни сывороточного калия. Изменения ЭКГ при гипокалиемии26:

1.Сглаженность или инверсия зубца T.

2.Увеличение зубца U.

3.Небольшая депрессия сегмента ST.

4.Увеличение амплитуды и ширины зубца P.

5.Удлинение интервала PR.

6.Экстрасистолия и устойчивые тахиаритмии.

7.Удлинение интервала QTc.

Рисунок 13.14 иллюстрирует признаки 1, 2, и 4 пациента, получающего мочегонную терапию при хронической сердечной недостаточности. Уровень калия сыворотки был 1.7 mEq/L (норма - 4-5 mEq/L).

Рисунок 13.14. Стрелки – заметные зубцы U.

Увеличение зубца U вызвано удлинением фазы восстановления кардиального потенциала действия. Это может привести к опасной для жизни желудочковой тахиаритмии torsades de pointes (см. Главу 19).27 Гипокалиемия также потенцирует тахиаритмии, возникающие при дигиталисной интоксикации (см. Главу 16).

Гиперкалиемия

Как и при гипокалиемии, при гиперкалиемии может быть плохая корреляция между уровнем сывороточного калия и типичными изменениями ЭКГ.28 Самый ранний симптом гиперкалиемии на ЭКГ обычно проявляется в зубцах T (Рис. 13.15). При увеличении выраженности гиперкалиемии происходят следующие изменения:

Рисунок 13.15. Стрелки – необычно выраженные и остроконечные зубцы T.

1.Увеличение амплитуды и остроконечность зубца T.

2.Удлинение интервала QRS.

3.Удлинение интервала PR.

4.Сглаженность зубца P.

5.Исчезновение зубца P.

6.Появление синусоидальной морфологии зубцов.

АВ-проведение при гиперкалиемии может быть настолько замедлено, что проявляются АВ-блокады29 (см. Главу 22). Происходит удлинение комплекса QRS и сглаженность зубцов P, потому что высокий уровень калия при гиперкалиемии задерживают прохождение сердечного импульса через миокард. Эта замедленная проводимость может привести к остановке сердца от фибрилляции желудочков (см. Главу 19).30

Рисунок 13.16A от пациента с терминальной стадией почечной недостаточности и уровнем калия сыворотки7,8 mEq/L. Он демонстрирует остроконечные зубцы T, удлинение QRS и отсутствие зубцов P. На рисунке 13.16B зубцы T и комплексы QRS возвращаются к их норме и вновь появляются зубцы P, когда концентрация калия сыворотки возвращается к норме(4,5 mEq/L). Гиперкалиемия также может ослабить ответ миокарда на стимуляцию ЭКС.31

Рисунок 13.16. А. Стрелки – уширение комплексов QRS. В. Стрелки – появление зубцов P.

Кальций

Время восстановления желудочков, которое представлено на ЭКГ интервалом QTc (см. Главу 3), изменяется при выраженных колебаниях уровня сывороточного кальция:

Дефицит = Гипокальцемия → Удлинение интервала QTc Избыток = Гиперкальцемия → Укорочение интервала QTc

Гипокальциемия

Рисунок 13.17 иллюстрирует это изменение интервалаQTc у пациента с хронической почечной недостаточностью. Уровень кальция сыворотки составлял 7,2 мг/100 мл (нормальный уровень 9-11 мг/100 мл). Поскольку ЧСС желудочков - 88 уд/мин, интервал QTc составляет 0,483 секунды (0,434 + [0,00175 × 28]; по формуле Hodges; см. Главу 3).

Рисунок 13.17. Стрелки – удлинение интервала QTc (0,434 сек.).

При гипокальциемии удлинение интервалуQT может сопровождаться инверсией конечной части зубца T в некоторых, отведениях. Рисунок 13.18 иллюстрирует удлинение интервала QT с некоторыми изменениями конечной части зубца T у пациента с хронической почечной недостаточностью. Уровень кальция сыворотки был4,7 mEq/L. ЧСС желудочков - 100 уд/мин, по-

этому QTc = 0,570 секунды (0,500 + [0,00175 × 40]; по формуле Hodges).

Рисунок 13.18. Стрелки – выраженное удлинение интервала QTc (0,500 сек.).

Гиперкальциемия

При гиперкальциемии проксимальная часть зубца T резко отклоняется к его вершине и сегментST может быть не очевиден, как проиллюстрировано в отведениях V2 и V3 на рисунке 13.19.32 При выраженной гиперкальциемии

были описаны увеличение амплитуды комплексов QRS, двухфазные зубцы T и зубец Осборна.33,34 Поскольку ЧСС - 56 уд/мин, QTc – 0,300 сек (0,307 +

[0,00175 × 4]).

Рисунок 13.19. Стрелки – короткий интервал QTc (0,307 сек.).

ЭФФЕКТЫ МЕДИКАМЕНТОВ

На ЭКГ иногда могут обнаруживаться и терапевтические, и токсичные кардиальные эффекты различных лекарственных средств. Термин «действие препарата» относится к терапевтическим кардиальным проявлениям препарата на ЭКГ, а термин «токсичность препарата» относится к кардиальным аритмиям, вызванным различными лекарствами (см. Главы 19 и 22). Уровень препарата в крови и тканях, при котором проявляется его токсичность, может значительно отличаться в зависимости от основной патологии, при которой используется данный препарат, состояния ЭКГ перед лечением, электролитного баланса, и присутствия других лекарств.

Сердечные гликозиды

СГ обычно используются при лечении сердечной недостаточности и для урежения частоты желудочков при предсердных тахиаритмиях. Они вызывают характерные изменения ЭКГ, которые называют эффектом гликозидов, потому что восстановление или реполяризация кардиомиоцитов происходят ранее, чем это обычно происходит (Рис. 13.20). Это проявляется на ЭКГ:

Рисунок 13.20. Стрел-

ки – корытообразный сегмент ST и сглаженные зубцы T.

1.Корытообразная депрессия сегмента ST.

2.Сглаженный зубец T.

3.Уменьшение интервала QTc.

Иногда снижена точка J, симулируя повреждение миокарда. Рисунок 13.21 иллюстрирует эту имитацию повреждения миокарда у пациента с застойной сердечной недостаточностью. Изменения ЭКГ, включая депрессию сегмента ST, появились во время приёма больших доз СГ. Этот пример выраженного эффекта гликозидов обычно встречается только в отведениях с высокими зубцами R. Другое проявление эффекта гликозидов– воздействие на блуждающий нерв, проявляющееся в замедлении АВ-проводимости(см. Главу 22). При синусовом ритме имеется небольшое увеличение интервалаPR; при мерцательной аритмии - уменьшение частоты желудочков (см. Главу 17).

Рисунок 13.21. Стрелки указывают на выраженную депрессию сегментаST со снижением амплитуды зубца T.

Антиаритмические препараты

Эффект антиаритмического препарата может быть изменен основным кардиальным расстройством, для лечения которого он используется, сопутствующим электролитным дисбалансом, и взаимодействием с другими препаратами. Пример лекарственного взаимодействиязаметный рост уровня в крови препарата (например, СГ), который происходит при введении хинидина и амиодарона. Обычно используемые антиаритмические препараты классифицированы следующим образом (Vaughan Williams и соавтор.)35,36

Препараты 1 класса

Препараты 1 класса оказывают прямое воздействие на натриевые каналы клеточной мембраны кардиомиоцитов и разделяются согласно их эффекту на различные фазы потенциала действия. Наиболее частые используемые препараты и их эффекты на потенциал действия следующие:

Класс 1А (включая хинидин, прокаинамид, дизопирамид). В отличие от сердечных гликозидов, действие хинидина связано с задержкой восстановле-

ния или реполяризации кардиомиоцитов. Результатом этого является удлинение интервала QTc,37 уменьшение амплитуды зубца T и увеличение амплитуды зубца U. Эти изменения показаны на рисунке 13.22 у пациента с недавним острым передним инфарктом, осложненным желудочковой тахикардией. Для купирования аритмии применялся хинидин, и его эффект проявился на ЭКГ. В этом примере интервал QT составляет 0,39 секунды, и потому что ЧСС желудочков - 100 уд/мин, интервал QTc удлинен до 0,49 сек. Минимальное увеличение комплекса QRS редко происходит при эффекте хинидина; увеличение продолжительности комплекса QRS на 25-50% - свидетельство токсичности хинидина. Эффект хинидина также увеличивается при приёме сердечным гликозидов. Фенотиазиновая группа лекарств, которые обычно используются при психических расстройствах, вызывает изменения ЭКГ, подобные эффекту хинидина.

Рисунок 13.22. Стрелки указывают на выраженное удлинение интервалаQT от начала комплекса QRS до конца зубца T.

Класс 1В (лидокаин и мексилетин). Обычно ЭКГ при приёме лидокаина и мексилетина не изменяется.

Класс 1С (флекаинид). Флекаинид формирует уширение комплексаQRS с остающимся неизменным интервалом между точкой J и концом зубца T, таким образом, немного удлиняя интервал QT.

Препараты 2 класса

Препараты 2 класса – β-адреноблокаторы. Уменьшение симпатического влияния на сердце приводит к замедлению ЧСС из-за уменьшения формирования импульса в СА-узле. Проводимость через АВ-узел также замедляется, удлиняя интервал PR. Если изначально присутствует дисфункция СА или АВ-узла, эти изменения могут быть увеличены.

Препараты 3 класса

Препараты 3 класса удлиняют фазу реполяризации миокарда, и поэтому могут заметно удлинить интервалQTc на ЭКГ. Среди этих препаратов следующие:

Соталол Соталол имеет признаки препарата 2 и 3 класса, и поэтому может привести

кподавлению СА и АВ-узла, а также к удлинению интервала QTc.

Амиодарон У амиодарона имеется эффект препаратов 1, 2 и 3 класса.

Препараты 4 класса

Препараты 4 класса блокируют кальциевые каналы и как результат, замедляют функции СА и АВ-узла. Их эффекты, поэтому подобны препаратам 2 класса.

СЛОВАРЬ

Аритмия: любой кардиальный ритм, кроме регулярного синусового ритма.

Гиперкальциемия: аномальное увеличение уровня кальция сыворотки(Са++) с концентрацией

>11 мг/100 мл.

Гиперкалиемия: аномальное увеличение уровня калия сыворотки(K+) с концентрацией > 5

mEq/L.

Гипертрофическая кардиомиопатия: состояние, при котором функция сердца снижена из-за уменьшения сократительной способности утолщенного миокарда.

Гипокальциемия: аномальное уменьшение уровня кальция сыворотки(СА++) с концентрацией

<9 мг/100 мл.

Гипокалиемия: аномальное уменьшение уровня калия сыворотки(K+) с концентрацией < 4

mEq/L.

Гипотермия: субнормальная температура тела ниже < 36°С или < 97°F. Зубец Осборна: аномальные зубцы ЭКГ, вызванные гипотермией.

Констриктивный перикардит: утолщение перикарда, вызванное хроническим воспалением. Легочное сердце: острая или хроническая перегрузка давлением правой половины сердца, вы-

званная увеличением сопротивления кровотока через легкие.

Легочная эмболия: внезапная обструкция легочной артерии эмболом из нижних конечностей или тазовой области.

Низкий вольтаж: полная амплитуда комплекса QRS < 0,70 мВ в отведениях от конечностей и < 1,0 мВ в прекардиальных отведениях.

Перикардиальный выпот: увеличение количества жидкости в перикардиальной сумке. Перикардиальная сумка: заполненное жидкостью место между двумя слоями перикарда . Перикардит: острое или хроническое воспаление перикарда.

Перикард: двухслойная мембрана, которая облегает сердце и основные кровеносные сосуды. Прокаинамид: препарат, который используется в лечении возвратных тахиаритмий.

Синусовая тахикардия: ускорение нормального синусового ритма выше верхнего предела в 100 уд/мин.

Субаортальный стеноз: сужение пути оттока от левого желудочка, проксимально к клапану аорты, что затрудняет движение крови из левого желудочка.

Фибрилляция предсердий: тахиаритмия в результате re-entry в пределах предсердий, характеризующаяся нерегулярными полиморфными волнами f.

Электрические альтернации: изменение амплитуд всех зубцов ЭКГ в присутствии регулярного кардильного цикла.